Piotr Wierzbiński: Depresija ima mnogo lica. Možete li zamisliti da somatski bol, nedostatak energije i lagani zamor mogu biti glavni simptomi depresije?

Ante Silić: Dobrodošli u Krka talks. Imam čast da danas ovdje predstavim mog dragog kolegu Piotra Wierzbinskog. Moje ime je Ante Silić. Psihijatar sam iz Zagreba. Radim u Univerzitetskoj bolnici Sestre Milosrdnice, a danas ćemo moj kolega i ja razgovarati o depresiji. To je ogromna tema. Gdje da počnemo?

Piotr Wierzbiński: Počet ćemo time da svako od nas ima pacijenta s depresijom, a to je ozbiljan epidemiološki problem, posebno nakon COVID-a i zbog načina života. Sada imamo drugačije živote nego prije dvadeset, četrdeset godina. Ljudi žive na drugačiji način. Imamo pretjeranu stimulaciju od strane mnogih faktora, a ljudi pokušavaju nešto promijeniti. Prvi korak ka depresiji je ishrana i nedostatak sna, a sljedeći korak je loše raspoloženje, nedostatak energije. Imamo mnogo pacijenata sa anergijom i ‘istrošenim baterijama’.

Ante Silić: Jedna od stvari koje čujemo ovih dana je – mislim, to nam govori Svjetska zdravstvena organizacija, svima nama – da depresija napreduje u brojkama. I zaista je tako. Sa petog je prešla na drugo mjesto, sada je na prvom mjestu. I onda možemo čuti neke kritike o tome, da mi radimo inflaciju, da modificiramo dijagnostičke kriterije u eri tranzicije sa DSM-4 na DSM-5 ili ICD-11 i tako dalje i tako dalje. Dakle, u suštini, ima li zaista više depresije ovih dana ili je to nešto vještačko? Kakvo je Vaše mišljenje o tome?

Piotr Wierzbiński: Moje mišljenje je jednostavno. U praksi imam mnogo pacijenata, a ljudi pate od depresije zbog biologije, zbog načina života, zbog stresa. Trebali bismo promijeniti tačku gledišta za depresiju. Zato što su mnoge depresije sada komorbiditet sa anksioznošću, a imamo mnogo faktora koji su važni u toj etiologiji, kao što su hiperkortizolemija, stresni životni događaji, a mnogi od nas ne spavaju dobro i nemamo fizičku aktivnost. Dakle, ovo je problem za naše cijelo tijelo i mozak, a hiperkortizolemija je glavni etiološki faktor depresije. Imamo imunološke promjene u našem mozgu. Traju mnogo mjeseci. Imam pacijente koji su depresivni godinama ili mjesecima. Ne znaju: „Šta mi se desilo?“, „Počeo sam da budem tužan“, „Imam problema sa spavanjem“, „Imam anhedoniju, apatiju, anergiju, osjećam bol“. Trebali bismo razgovarati o tome. Ako imamo hiperkortizolemiju, imamo povišen nivo interleukina. Interleukini su inflamatorni citokini. Tako smanjujemo nivo noradrenalina i serotonina u mozgu i zato osjećamo više bolova nego prije depresije.

Dakle, imamo mnogo pacijenata koji idu od jednog ljekara do drugog, od kardiologa do gastroenterologa, od gastoenterologa do neurologa. I oni pokušavaju da dijagnosticiraju, pokušavaju da otkriju šta mi se desilo, i ako dođu kod psihijatra, mi propišemo lijekove i oni budu bolje.

Ante Silić: Nakon ere tricikličnih ili tetracikličnih lijekova, koji su bili kardiotoksični i sve ostalo, došla je era SSRI, što je bilo savršeno doba jer smo smanjili nuspojave, ali nismo poboljšali učinkovitost. I konačno, imamo nove dualne multimodalne i dodatne lijekove za liječenje depresije. Šta bi po Vašem mišljenju, prvenstveno kao kliničara, kao praktičara, bila prva linija? Gdje vidite tipičnog novodobnog pacijenta s terapijom prve linije?

Piotr Wierzbiński: Vrlo dobro pitanje, jer bismo se trebali fokusirati na pacijente i trebali bismo analizirati simptomatologiju jer znamo da ako imate niže nivoe serotonina u mozgu, osjećate se više tjeskobno, impulzivni ste, patite od suicidalnih misli, seksualne disfunkcije i vrlo brzo se razdražite. Ali ako imate niže nivoe noradrenalina u mozgu, patite od nedostatka energije, umora, kognitivne disfunkcije i osjećate više boli. Ako imate visok nivo noradrenalina, vaš prag boli je visok. Dakle, po mom mišljenju, danas imamo više pacijenata s umorom, anergijom, apatijom, pacijenata koji imaju istrošene baterije, kao što sam rekao. Dakle, to je problem, jer većina nas, većina psihijatara, razmišlja o anksioznosti kao prvoj liniji. Anksioznosti kao raspoloženju.

Ante Silić: Tačno, tačno. To je problem.

Piotr Wierzbiński: Dakle, prva linija liječenja, dugi niz godina, bila je escitalopram ili sertralin ili drugi. Pogledajte ovako: propisali ste te lijekove i nakon četiri mjeseca ljudi su vam se vratili i rekli: ‘Bože, doktore, prilično je dobro. Ali znate, nemam energije. Teško se koncentrišem, loše planiram. Šta mi se dogodilo? Ujutro se osjećam bolje.’ Dakle, ovo je dokaz da bismo trebali razmišljati o SNRI. Trebali bismo razmisliti o antidepresivima koji povećavaju nivoe dva neuromedijatora, serotonina i noradrenalina. I zašto? Zato što bi ovaj pacijent trebao biti liječen SNRI-ima, jer je njegova simptomatologija za SNRI-je. Na tržištu imamo dva SNRI-a, venlafaksin i duloksetin, a koja je glavna razlika između ta dva lijeka? Duloksetin je jači i puno ga je lakše propisivati ​​pacijentima jer je obično učinkovita doza 60 miligrama. Ako mislite na venlafaksin, trebali biste pacijentima propisivati ​​375 miligrama. Ovo je ekvivalentna doza od 60 miligrama duloksetina. Rizik od hipertenzije i nuspojave mogu se češće pojaviti nego kod duloksetina. Jer duloksetin – ako propišete 60 miligrama, na primjer, povećavate nivo serotonina jer je duloksetin jak inhibitor ponovne pohrane serotonina i snažan inhibitor ponovne pohrane noradrenalina. Tako povećavate nivoe serotonina i noradrenalina i postižete poboljšanje kod tjeskobe i nedostatka energije, lošeg raspoloženja i apatije. Dakle, ovo je važno u odabiru lijekova: analizirajte simptomatologiju jer, na temelju monoaminske hipoteze, znamo da je neravnoteža u nivoima serotonina, noradrenalina i dopamina odgovorna za glavnu simptomatologiju. Mnogi naši pacijenti pate od lošeg raspoloženja, kognitivne disfunkcije te pate od tjeskobe i nedostatka energije.

Ante Silić: Upravo tako. Mislim da, opet, jednu stvar koju bih želio istaknuti jeste – recite mi slažete li se ili ne, apsolutno – da ne bismo trebali upasti u zamku proglašavanja da je, isključivo, bilo koja klasa antidepresiva ili lijekova koji pokazuju antidepresivnu aktivnost, bilo da se radi o antipsihoticima, stabilizatorima raspoloženja ili bilo kojim drugim, jedina i isključiva prva linija. Dakle, u osnovi, dolazimo u eru u kojoj bi svaki antidepresiv trebao biti prvi izbor.

Piotr Wierzbiński: Slažem se s vama. Ako uporedite učinkovitost u meta-analizama ili randomiziranim kontrolnim studijama, učinkovitost dviju klasa je slična, ali ako uporedite stvarnu učinkovitost na temelju meta-analiza, imate SNRI kao učinkovitije lijekove od SSRI-a. Zašto? Budući da većina pacijenata ima dvostruku simptomatologiju, a ne čistu serotonergičku simptomatologiju. Imamo više bolesnika s noradrenergičkom i serotonergičkom simptomatologijom. Dakle, za mene, ako me pitate koja je prva linija liječenja, svaki lijek je jednak, ali bolji odgovor dolazi od SNRI jer su dva neuromedijatora jača od jednog neuromedijatora. I klinička praksa to pokazuje.

Ante Silić: Upravo tako. Ne mogu se više složiti jer možda ne tretiramo dovoljno ako samo gledamo na jednu klasu i jednu molekulu kao prvu liniju i gubimo vrijeme. Definitivno, smjernice bi trebale biti tu, ali ne kao nešto oko čega ne možemo biti kreativni.

Piotr Wierzbiński: Za mene su bitni komplijansa i odnos s pacijentima. Dakle, ako propišem SSRI ili ako odaberem SNRI, vrijeme od početka liječenja do početka djelovanja lijeka puno je bolje kod SNRI-a.

Ante Silić: Trebalo bi vratiti komplijansu i terapijski savez ako se poboljšanja pokažu brže, a ne kasnije. Kad biste ovaj govor koji ste upravo održali morali završiti ili zaključiti u nekoliko rečenica, koje bi bile najvažnije tačke?

Piotr Wierzbiński: Ključne činjenice za našu praksu su: trebamo opisati pacijenta i trebamo odabrati lijekove na temelju simptomatologije. Dakle, trebali bismo definisati pacijente i opisati simptome. Trebate više serotonergičkih lijekova ili više noradrenergičkih lijekova ili trebate oboje. Sljedeći korak su odgovarajuće doze. Treba imati na umu da su naši lijekovi, moderni lijekovi, prilično sigurni, ali treba propisivati ​​odgovarajuće doze jer premala doza nije učinkovita. Obično ljekari imaju tendenciju propisivati ​​niže doze. Za mene su odgovarajuće doze 60 miligrama duloksetina ili više. Treća tačka je da se trebamo fokusirati na pacijenta i komplijansu, koristiti odgovarajuće doze i objasniti pacijentima da u nekim slučajevima treba pričekati s početkom djelovanja lijekova.

Ante Silić: Savršeno. Ne mogu se više složiti, opet. Moram reći, ono što mi pada na pamet je da smo odabrali prilično zahtjevan posao, oboje. Pa hvala ti, Piotre, na ovom prekrasnom i pronicljivom razgovoru.

Piotr Wierzbiński: Hvala Vam na lijepom razgovoru. Bilo mi je zadovoljstvo.

Ante Silić: Hvala vam što ste pratili ovu epizodu Krka talks i budite sigurni da pratite i sljedeću.